De rechtbank van eerste aanleg Oost-Vlaanderen, afdeling Gent, heeft twee ondernemingen veroordeeld wegens onopzettelijke doding en het niet uitvoeren van een noodzakelijke risicoanalyse. Volgens de rechtbank was er een causaal verband tussen diverse inbreuken op de welzijnswetgeving op het werk en het overlijden van een werknemer.
Feiten
In de nacht van 20 januari 2024 overleed een werknemer van AY & ES bv als gevolg van atmosferische verstikking. Het arbeidsongeval vond plaats in de IQF-ruimte (Individual Quick Freezing) van het bedrijf Chicken Masters of Belgium nv. In deze IQF-ruimte worden vleesproducten op een temperatuur van min 60°C snel diepgevroren in een vriestunnel.
De werkgever van het slachtoffer was als onderaannemer op de site werkzaam.
Vaststellingen
Een arbeidsinspecteur van Toezicht Welzijn op het Werk deed ter plaatse volgende vaststellingen:
-
De vriestunnel werd in 2012 tweedehands door Chicken Masters aangekocht. Nadat hij een tweetal jaar niet meer werd gebruikt, werd hij in 2023 gedemonteerd en in de IQF-ruimte geplaatst. De tunnel was op het moment van het arbeidsongeval pas recent opnieuw opgestart. Bij de hernieuwde ingebruikname op 15 januari 2024 waren er problemen met de machine. Zo verscheen onder andere de melding ‘fout ventilatie’. Op camerabeelden was op diverse momenten ook een witte mistvorming in de IQF-ruimte zichtbaar.
-
Het vlees wordt gevroren via koud stikstofgas, dat ontstaat door de verdamping van vloeibaar stikstof. Het stikstof wordt in de vriestunnel gelijkmatig verdeeld door interne ventilatoren (vier in het plafond van de vriestunnel en twee links en rechts van de transportbanden). Boven de uitgang van de vriestunnel staat een horizontale ronde afzuigbuis om het stikstofgas, dat uit de machine komt, af te zuigen. Op de machine kan ook zuurstof-meetapparatuur gekoppeld worden, om bij een te laag zuurstofgehalte alarm te slaan. Deze meetapparatuur was echter niet aanwezig.
-
De afvoerbuis voor het stikstof was vernauwd doordat de binnenzijde ervan was aangevroren. Hierdoor werd het stikstofgas niet meer voldoende weggezogen uit de IQF-ruimte. Het opgehoopte stikstofgas heeft de aanwezige zuurstof verdrongen met een levensbedreigend lage zuurstofconcentratie tot gevolg.
-
In de IQF-ruimte waarin de vriestunnel is opgesteld, is er amper verluchting of ventilatie. In deze besloten ruimte wordt de atmosfeer bovendien niet via sensoren bewaakt. Aanwezige personen worden zo niet tijdig gealarmeerd bij een te laag zuurstofgehalte of een te hoge concentratie stikstofgas. Er zijn ook geen pictogrammen die wijzen op stikstofgevaren.
-
Volgens de wetsdokter betreft de doodsoorzaak atmosferische verstikking: het zuurstofgehalte in de door het slachtoffer ingeademde lucht was te laag, en dit door de overmatige aanwezigheid van stikstofgas, afkomstig uit de vriestunnel.
-
Binnen het bedrijf bestaat er geen risicoanalyse over chemische agentia of rond het gebruik van stikstof of kooldioxide. Er zijn ook nooit schriftelijke veiligheidsinstructies aan het slachtoffer overgemaakt.
Tenlasteleggingen eerste beklaagde
De eerste beklaagde (Chicken Masters of Belgium nv) moest zich verantwoorden voor acht inbreuken op de codex over het welzijn op het werk.
Belangrijkste inbreuk: niet uitvoeren van een risicoanalyse van de vriestunnel
De rechtbank beoordeelde eerst de in haar ogen belangrijkste inbreuk, met name het niet uitvoeren van een risicoanalyse van de vriestunnel. Daarbij deed de rechtbank volgende vaststellingen:
-
De eerste beklaagde erkent dat zij geen risicoanalyse heeft uitgevoerd met betrekking tot de werkpost aan de vriestunnel in de IQF-ruimte. Nochtans is de risicoanalyse het belangrijkste instrument van het verplichte preventiebeleid van een werkgever. Deze analyse beoogt allesomvattend te zijn. Ze moet meer bepaald rekening houden met alle risico's die de gezondheid van de werknemers kunnen schaden (met inbegrip van de psychosociale risico's). Op basis van deze analyse moet de werkgever overgaan tot het systematisch opsporen, in kaart brengen en aanpakken van risicovolle situaties.
-
Uit het strafonderzoek blijkt dat de eerste beklaagde niet aan de slag is gegaan met de opmerkingen van de externe preventieadviseur omtrent de risico’s van de aanwezige machines (waaronder de vriestunnel) en de verwijzing naar de handleidingen daarvan.
-
Zowel de interne techniekers als de interne preventieadviseur verklaarden dat ze de handleiding van de vriestunnel niet hadden geraadpleegd. Deze handleiding wijst nochtans verschillende keren uitdrukkelijk op de risico’s van het werken met stikstof, én schrijft voor welke preventiemaatregelen moeten genomen worden. De eerste beklaagde had deze handleiding moeten raadplegen, en zowel de risico’s als de bijhorende preventiemaatregelen moeten opnemen in een risicoanalyse.
- Als gevolg hiervan werden er geen verdere specifieke preventiemaatregelen genomen die het ongeval hadden kunnen voorkomen. Voor de rechtbank bestaat er dus wel degelijk een causaal verband tussen het ontbreken van een risicoanalyse en het dodelijke arbeidsongeval.
Niet uitvoeren risicoanalyse leidt tot schuld aan andere inbreuken
Het niet uitvoeren van een risicoanalyse van de vriestunnel maakte dat de eerste beklaagde ook schuldig was aan diverse andere inbreuken (met telkens de verzwarende omstandigheid dat dit leidde tot het overlijden van een werknemer):
- De eerste beklaagde heeft niet de nodige correcte informatie verstrekt aan de werknemers van aannemers en onderaannemers.
- De eerste beklaagde heeft de vriestunnel niet geschikt of behoorlijk aangepast om het werk te kunnen uitvoeren. Hierdoor stelde zij werknemers bloot aan een voorzienbaar en vermijdbaar risico van stikstofvergiftiging.
- Er bestonden geen schriftelijke instructies voor de werking, gebruikswijze, inspectie en het onderhoud van de vriestunnel.
- Er bestond geen risicoanalyse van de luchtkwaliteit in de werklokalen. Hierdoor bleef het reële gevaar van stikstofaccumulatie onopgemerkt.
- Er werden geen waarschuwings- en andere communicatiesystemen ter beschikking gesteld.
- Het risico van een gevaarlijk chemisch agens werd niet weggenomen of tot een minimum verkleind. Indien de eerste beklaagde afdoende ventilatie of luchtverversing had voorzien, zou stikstofaccumulatie zijn vermeden of sterk beperkt.
De eerste beklaagde moest zich eveneens verantwoorden voor onopzettelijke doding. Volgens de rechtbank waren volgende drie voorwaarden effectief cumulatief aanwezig:
- een fout van de beklaagde (met name een onvoldoende adequaat veiligheidsbeleid gevoerd)
- schade (het overlijden van het slachtoffer)
- een oorzakelijk verband tussen de fout en de schade
Tenlastelegging tweede beklaagde
De tweede beklaagde (de onderaannemer die het dodelijke slachtoffer tewerkstelde) werd vervolgd wegens vijf inbreuken op de codex over het welzijn op het werk.
Belangrijkste inbreuk: niet uitvoeren van een risicoanalyse van de vriestunnel
De rechtbank beoordeelde ook hier eerst de in haar ogen belangrijkste inbreuk, met name het niet uitvoeren van een risicoanalyse van de vriestunnel. Daarbij deed de rechtbank volgende vaststellingen:
-
Ook een werkgever die als onderaannemer werkzaamheden uitvoert, is verplicht om een eigen risicoanalyse uit te voeren voor de taken die zijn werknemers bij de hoofdaannemer verrichten.
-
Uit het strafdossier blijkt dat de tweede beklaagde geen risicoanalyse heeft gemaakt met betrekking tot het werken aan de vriestunnel in de IQF-ruimte. Zij heeft daardoor ook geen specifieke voorzorgsmaatregelen of instructies gegeven aan haar werknemers. Nochtans moet ze als onderaannemer zelf instaan voor de bescherming van haar werknemers bij het uitvoeren van risicovolle taken in de onderneming van haar opdrachtgever.
- Als gevolg hiervan werden er geen verdere specifieke preventiemaatregelen genomen die het ongeval hadden kunnen voorkomen. Voor de rechtbank bestaat er ook in hoofde van de tweede beklaagde wel degelijk een causaal verband tussen het ontbreken van een risicoanalyse en het dodelijke arbeidsongeval.
Niet uitvoeren risicoanalyse leidt tot schuld aan andere inbreuken
Het niet uitvoeren van een risicoanalyse van de vriestunnel maakte dat de tweede beklaagde ook schuldig was aan diverse andere inbreuken (met telkens de verzwarende omstandigheid dat dit leidde tot het overlijden van een werknemer):
- Geen voldoende informatie of begrijpelijke gebruiksaanwijzingen voorzien voor de werknemers: de tweede beklaagde beperkte zich tot mondelinge aanwijzingen over de wijze waarop de kip in de vriestunnel moest worden gelegd. Zij verstrekte echter geen enkele toelichting over de mogelijke gevaren verbonden aan het werken met de vriestunnel (en stikstof). Door het ontbreken van instructies en waarschuwingen kon het slachtoffer de signalen van zuurstofverdringing niet herkennen en de ruimte niet tijdig verlaten.
- Geen vorming bij nieuw arbeidsmiddel of verandering van arbeidsmiddel: de camerabeelden tonen dat het slachtoffer geen enkele aanstalten maakte om de ruimte te verlaten toen die zich vulde met stikstof. Dit bevestigt dat hij zich niet van het gevaar bewust was, en dat hij dus niet de noodzakelijke vorming had gekregen om op een correcte manier te reageren in een noodsituatie.
- Niet eerst nagaan of er gevaarlijke chemische agentia op de arbeidsplaats aanwezig (kunnen) zijn: indien de tweede beklaagde deze verplichting had nageleefd, was de aanwezigheid van stikstof – en het bijhorende risico – gekend geweest. Bovendien had men dan passende preventieve maatregelen (zoals ventilatie, detectie en duidelijke instructies) kunnen treffen.
- Geen aanwezigheid van een persoon die in staat is snel alarm te geven bij een afgezonderd tewerkgestelde werknemer: het slachtoffer was in de nacht van 19 op 20 januari 2024 alleen tewerkgesteld in de vriestunnel, en dit in een risicovolle omgeving waarbij niemand anders bij problemen alarm kon slaan.
Onopzettelijke doding
De tweede beklaagde moest zich eveneens verantwoorden voor onopzettelijke doding. Volgens de rechtbank waren volgende drie voorwaarden effectief cumulatief aanwezig:
- een fout van de beklaagde (met name een onvoldoende adequaat veiligheidsbeleid gevoerd)
- schade (het overlijden van het slachtoffer)
- een oorzakelijk verband tussen de fout en de schade
Strafmaat
Beide beklaagden moeten elk een boete van 48.000 euro betalen, waarvan 36.000 euro met uitstel voor een termijn van 3 jaar.
Aan de diverse burgerlijke partijen moet er een totale schadevergoeding van 100.900 euro en een rechtsplegingvergoeding van 3.924,42 euro betalen.
Motivering rechtbank
De rechtbank hield bij het bepalen van de strafmaat onder andere rekening met volgende elementen:
-
De ernst van de feiten
-
De overweging dat de zorg voor de veiligheid en de gezondheid van werknemers een uitermate belangrijke verplichting in hoofde van de werkgever is. Beide beklaagden zijn al te laks geweest. Dit valt moeilijk te begrijpen in het licht van de onmiddellijke nabijheid van mens en machine in een sterk geautomatiseerde productieomgeving.
-
Bovendien ontving de eerste beklaagde reeds in het verleden verschillende schriftelijke waarschuwingen van de inspectie voor het niet naleven van verplichtingen op de welzijnsreglementering (2012, 2015, 2017, 2020). In 2018 vond er bij eerste beklaagde ook een ernstig arbeidsongeval met blijvend letsel plaats aan een verpakkingsmachine. De machine was niet veilig en geschikt voor het uit te voeren werk. Er waren geen risicoanalyse en schriftelijke instructies aanwezig.
- Het blanco strafregister van de eerste beklaagde in België en het feit dat na het arbeidsongeval grondige inspanningen werden geleverd om het welzijnsbeleid binnen de onderneming grondig op te krikken.